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DECLARACION DE RECLAMOS
 
PERSONA NATURAL        PERSONA JURÍDICA
 
 
ASEGURADO:
  
  CI:  
  RIF:  
  PERSONA CONTACTO:
(Si se trata de una persona jurídica)		  
         
  FECHA DE OCURRENCIA:  
  LUGAR DEL SINIESTRO:  
  DESCRIPCIÓN DEL INTERES ASEGURADO AFECTADO:  
  DETALLE CLARAMENTE LAS CAUSAS DEL SINIESTRO:  
  DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS:  
  MONTO ESTIMADO:  
 
AUTORIDADES QUE INTERVINIERON
POLICIA No. DENUNCIA
BOMBEROS No. DENUNCIA:
   
TRANSITO No. DENUNCIA :
C.I.C.P.C. No. DENUNCIA:
 
 
DATOS DE TECEROS AFECTADOS
NOMBRE
DESCRIPCIÓN DAÑOS
1
  
2
  
3
  

 
 
     
 
     
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